医保控费与DRGS下，医院如何走出发展桎梏？

医疗改革不断深入，痛点频现。不过，一个不争的共识是：医疗费用日益上涨，医保控费压力山大。为控制医疗费用，各地均在尝试不同的医疗费用控制方法。在不同的医疗费用控制方法中，DRGs正普遍地受到国内医院的重视。

中国地域广阔，经济发展极不平衡，表现在医保收入相差巨大，各级医院的医疗水平相距甚远，即使是同级别的医院对疾病治疗的理念、方法等也大相径庭，这对DRG全面铺开是一个挑战。

在此背景下，2020年11月20日，国家医保局公布了《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》《DIP病种目录库（1.0版）》。这是继11月3日公布71个试点城市后，国家医保局推动DIP按病种分值付费工作的又一实质性举措，作为DRG落地的补充。

未来，医保支付会执行“以入为出”的原则，这就要求医疗机构提高治疗性价比，将疾病的诊断、治疗（非药物）、药物治疗、住院费用等划入整体考虑。我国现行医疗价格体系下，治疗费用如手术费等、住院费用相对其他行业极低，一线城市同样位置的酒店费用比三甲医院床位费高几十倍。

DRGs改革最终目标，是优化医疗资源配置

DRGs是医保机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医保的住院病人时，医保机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院自行承担，也就是“结余医院留用，超支不补”。

于是医院为“创收”，减少病人的实际住院日，增加门诊服务，随之导致门诊费用上涨；或者在诊断过程中, 向收费高的病种诊断攀升。导致目标与现实产生了较大差异，控费效果偏离目标，医保总额并未得到很好控制。

其实，DRGs的目的是建立一个有效的引导机制，让医院和医生自愿去优化行为而不是被动地接受管理。

DRGs的本质是“只控价不控量”，以病种为单位打包付费，不控量意味着上不封顶，多劳多得，只要技术好，服务好，患者愿意选择到你这来，做多少，我们支付多少，所以也给医疗市场提供了流动性，这就是DRGs付费的意义。

DRGs改革最终目标，是优化医疗资源配置，这也给医院管理者提出一道思考题，就是未来医院的发展该走向何方？

医保控费与DRGS下，医院如何走出发展桎梏？

霍尔斯医疗认为，并不是说医院越大、科室越全越好，一定是我们的医院管理者，找到本单位的优势力量，集中发挥自己的优势力量，达到效果最佳，而一些不属于未来发展方向的学科和项目可能就要被淘汰，从而达到和分级诊疗相契合的管理目标。

在医院“寒气”艰难之下，霍尔斯推出智库专家“七维度”全面导入助力医院综合竞争力提升，给出专业的指导建议方向，让医院走出迷茫与艰难。

通过第三方数据监测深度洞察用户数据，帮助医院数据驱动业务改进及运营，精细化的报告分析及市场洞察预警分析，能够帮助医院进行行业整体分析及目标客户群体分析，能够使客户更清醒的分析自身客户及同行竞品分析。

1、DRGs实施下临床科室未来对策与方向：

建立临床路径系统

善用统计学

病案与医生的编码意识与培训

薪酬系统改进

2、DRGs体系下临床科室精细化运营管理

成本管控

流程梳理

资源分配

3、DRGs下科室的市场情况：

科室的门诊量、住院量、手术量、业务收入、业务支出、利润等情况，也可以追溯到过去几年的情况进行对比分析。DRGs下就医患者在需求、观念以及就医行为方面是否发生了变化，如果发生了变化，变化的动态和趋势又是什么。确定自己主要的竞争者，他们的规模、目标、市场占有率、服务质量、营销战略和战术，以及任何有助于了解对手的信息资料.

4、影响本科室经营与经营的有关因素

它们的现状与未来变化趋势。本科室的主要特色与专业特长，与竞争对手相比有哪些优势，有哪些机会可以充分利用。

5、DRGs下来自市场和竞争对手的威胁

5、DRGs下来自市场和竞争对手的威胁主要表现在哪些方面以及本科室的主要劣势在哪些方面，如何改进。

6、DRGs下的科室病种成本核算步骤和方法

将住院病例进行DRGs病种组划分

按病案首页费用信息确定住院服务单元

测算各服务单元的成本费用率

计算各DRGs病种组的成本

7、建立基于DRG的医院绩效评价体系

为什么要建立基于DRG的医疗绩效评价体系？一是，对于医院与医院之间的绩效评比而言，越来越多的省市开始建设区域DRG数据上报平台，DRG作为医疗服务评价工具的作用也越来越被卫生行政机构认可。二是，对于医院内部绩效评价而言，当前的医院绩效模式无法适应DRG付费制度，如果不进行改革，医院只会承担越来越重的成本压力，无法保障医院收入。医院想要在新一轮医改中不被淘汰，必须主动拥抱这种变化，建立基于DRG的医疗绩效评价体系。

霍尔斯医疗表示，每一个医疗变革产生之初，都不可避免地会引起阶段性的“阵痛”。DRG付费改革也一样，它既展现了国家层面医保控费的决心，也给医院和医师在医院成本控制和经营管理上提出了新挑战。

对于DRG付费的实施，或许许多医务工作者会觉得过于“粗暴”，但既然改变不可避免，与其坐以待毙，不如迎头而上，积极用好DRG这把利剑，在医保改革背景下，开辟一条符合新医疗时代的发展之路

来源：Horus智库

编辑：玛 雅

审核：治 鑫

通联：吴 静