我国的分级诊疗制度为何难以实施？

分级诊疗，是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。

分诊医疗的内涵即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动四个方面：1、在分诊医疗模式下，基层医疗机构主要负责为常见病和多发病患者提供基础性医疗服务，为病情稳定的患者提供康复、护理服务；2、二级医疗机构主要接收由三级医疗机构转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者和危重症稳定期患者；3、三级医疗机构主要负责急危重症和疑难杂症的诊治工作。

各级医疗机构的分工协作，在理论上能够最大程度地提高医疗卫生服务效率，促进医疗资源的合理利用。分级诊疗总的原则是以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制。

分诊医疗制度是我国5项基本医疗卫生制度的重要内容，也是我国医疗服务体系、医疗服务模式和就医秩序的一项基础性、长远性和系统性制度。

实现合理的分诊医疗秩序，是新医改以来国家着重要解决的医改难题。正如国家卫生健康委员会主任马小伟所指出，“分诊医疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之日。”

实际上，我国医疗改革要达到的目的，就是要把原来以大型医疗机构为中心的错位“倒三角”医疗服务体系纠正为“正三角”，以求能够实现，“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的患者有序流动，从根本上解决我国目前人民群众“看病难、看病贵、看病乱”的问题。国家近些年来也陆续出台了多项分级诊疗相关政策，目的就是为了加快推进医疗改革的进程。

然而，截至目前，分诊医疗仍未达成改革初衷，国内医疗状况长期以来一直处于“有分级无分诊”的情况，“倒三角”医疗服务体系仍然维持原状，没有发生多大变化。

数据显示，2021年1-3月，全国医院诊疗人数为9.4亿人次，其中公立医院8.0亿人次，民营医院1.4亿人次，由此可见，民众就诊更愿意选择大医院，而数量占据66.5%D民营医院，仅依赖16%的诊疗人次存活。

现行医疗服务供给现状与分级诊疗的制度改革相背离，三级医院始终处于人满为患、一床难求的局面，而基层医院则面临门可罗雀、冷冷清清，难以维持的境地。实际上，我国的医疗资源分布极不平均，优势医疗资源全部集中在一线城市和东部发达地区，而中西部以及偏远地区医疗资源却一直存在着十分匮乏的状况。

这些地区医院数量少，水平高的医生也少，以至于一些重病、大病看不了，使得大部分病人不得不远赴东部地区的三甲医院就诊，由此产生大医院的虹吸效应，而基层医院应有的常见病、多发病诊疗功能也随之不断弱化，医疗设备闲置和浪费严重。

大部分就诊人群集中于三甲医院，导致这些医院的就诊人数爆满，不堪重负，就连走廊都摆满了病床，就诊量常年维持在一个较高的水平。

为何实施多年的分级诊疗制度改革仍难以达到目的？笔者认为，原因在于以下几个方面：

一、当前我国医疗体制存在缺陷，而且医疗资源分布不均匀

制定建设的重要性不言而喻，因为它属于顶层设计。我国审核医疗卫生体制改革的总目标是，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗卫生服务。

新医改实施以来，公立医院的改革陷入困境，始终难以取得实质性突破，主要原因是由于我国在长期计划经济体制下所形成的固有缺陷，具体体现在：

1、医疗服务的供给模式以大型公立医院为中心，各地以扩大医院规模、增加病床数量为发展目标。而绝大部分的县级医院不具备治疗大病的能力，导致异地转诊就医人数明显增加。

2、现行的医疗保险制度与大型公立医院挂钩，尤其是医疗保险的大病治疗报销服务与大医院的住院结算相关联，这就使得80%以上的医保资金进入大医院，进一步挤压了基层医疗机构的生存和发展空间。

3、三级医院负担过重，超负荷运转。

目前我国三级医院普遍存在患者数量过大，医院长期超负荷运转的情况。分级诊疗提倡大病去三级医院，而现实生活中，人们往往即使得了小病也选择去三级医院就诊，这既增加了医生的工作量，也是对三级医院高级人才资源的一种浪费。

另一方面，患者数量众多必然导致效率降低，而诊疗效率已被纳入了三级医院的年终考核指标，导致三级医院陷入即使努力工作，仍会遭受效率低下的指责。

我国的优质医疗资源都集中在一二线城市和东部发达地区，中西部地区以及广大的农村地区医疗资源缺乏。

二、分诊医疗制度必须建立在各级医院医疗水平整体提高的基础上，才有可能得以普及和实施

我国自2015年推行分诊医疗体制以来，试图通过建设分级诊疗体制，来实现医疗资源的最优分配。但实施效果并不如人意。因为，在医疗资源不向基层倾斜、广大基层医院医疗水平得不到提高的情况下，现行医院分类不但没有起到分流患者的作用，反而加大了这一趋势

在人民生活水平逐步提高的大背景下，人们普遍希望获得最好的医疗资源，因此三甲医院成为绝大多数患者的首选。以至于仅仅是感冒一类的常见病，许多患者仍然希望去最好的医院治疗。

在此情况下，基于我国庞大的人口基数，必然会呈现出三级医院患者过多，人满为患，诊疗效率降低的状况。而一二级医院则处于患者稀少、资源闲置、盈利困难的尴尬局面。

分级诊疗制度也被部分民众理解为，医院分级就意味着“治疗水平的高低之分”，在此思想指导下，许多患者宁愿舍近求远，无论大病小病都选择去大医院就诊，更加剧了这一两极分化的趋势。

三、一级、二级和民营医院在分级诊疗制度中，由于各种原因，并没有起到分流患者的作用

一级医院位于分级诊疗的最基层，但最大的短板在于其医疗服务能力不足，诊疗人数下降，从而使得医疗资源闲置。近20年来，我国社区卫生服务中心的床位数、诊疗人数均呈现出下降趋势。

原因在于，1、一级医院医疗资源缺乏，实力难以与大医院竞争；2、患者较少，盈利空间有限，因此抗风险能力较弱；3、较低的收入和福利待遇，并且没有大医院那样的晋升机会和技术提升空间，因此无法激发医生的工作热情，也会影响诊治效果，

二级医院位于连接一级和三级医院的中间层，但实际上却处于一种高不成低不就、业务量和技术能力不断萎缩的困境。数据显示，近些年来，我国每年减少的400-500家公立医院中，大部分均为二级医院。

1、由于大多数患者都去了三级医院，二级医院患者长期不足，病床闲置率达到20%。同时，薪酬待遇不如三级医院，难以留住医生。

2、二级医院定位模糊，没有自己的特色。与基层医院相比，缺乏便民优势，与三级医院相比，综合实力较弱，因此盈利困难。

而我国的民营医院则普遍存在着口碑问题，虽然民营医院有着灵活的管理制度，但是它们与生俱来的商业特性，使得其无法获得民众足够的信任。

在互联网时代，往往一家民营医院所爆出的丑闻，会波及到整个民营医院行业的口碑，不仅经营受到影响，还会导致民众会对民营医院产生一种排斥心理。

四、我国医疗机构目前的数字化水平不高

我国约有60%的电子病历，停留在部门内初步数据采集和数据交换的信息化初始阶段，不同医院开发的电子病历未能实现互通共享，造成了资源的极大浪费。同时也给医生针对病人的病史提出针对性诊疗方案带来不必要的困难。

医院之间信息不能实现共享，就使得各个医院实际上处于信息孤岛状态，当前我国医疗部门整体信息交流系统尚未建成，因此使得医院不能充分利用数据和信息资源提高工作效率，以及通过信息交流更好地开展医学科研工作。

结语

笔者认为，医疗改革也要与时俱进，不能因循守旧，止步不前，需要引入新的思路和改革方式。在当前的信息时代，应该充分发挥互联网、大数据等技术优势，在大数据的基础上，建立医联体。

医联体是基层医疗机构与上级定点医疗机构上下联动的协作团体。事实证明，建立医联体是实现分级诊疗的一种理想的方式，它必将成为我国分诊医疗制度改革的一个主要发展方向。

来源：热点我见

编辑：玛 雅

审核：治 鑫

通联：吴 静