PDCA循环在运行病历质量管理中的应用

                         PDCA循环在运行病历质量管理中的应用

张传军（新泰市人民医院，山东 新泰 271200）

【摘要】目的 探究PDCA循环管理在运行病历管理中的作用。方法：将PDCA循环应用到病历质量管理中，观察运行病历完成的及时性及病历质量。结果：通过PDCA循环管理干预后，病历书写及时性及质量均有改善。结论：PDCA循环能提升医疗管理质量，提升医院管理能力。

【关键词】 PDCA ；质量管理；病历；及时性

Application of PDCA cycle in quality mangement for running medical record

ZHANG Chuan-jun (People’s Hospital of Xintai City Xintai Shandong 271200,China)

[Abstract] Objective：To explore the role of PDCA method for the medical records about quality control.Methods：PDCA cycle was applied to the quality management of medical records，so we observe the timeliness and quality of it .Results：After PDCA cycle management，the timeliness and quality of medical records were significantly improved .Conclusion : PDCA cycle can improve the quality of medical management, and then improve the hospital management ability.

    [Key words]: PDCA；Auality management；Medical records；Timeliness

医院管理的精细化对病历质量管理提出了新要求，不仅在等级医院评审标准、《病历书写基本规范》、《住院病历质量评定标准》等从病案质量管理与持续改进、病历书写的基本规则、缺陷项目评判等方面明确了病历质量的重要性，也是在医疗纠纷处理过程中判定法律责任的重要依据^[1、2]，因此，质量管理在医院医疗质量管理中尤为重要。随着医院规模发展及医疗技术的提升，传统病历质量管理暴露出多方面的局限性,我们参考其他兄弟医院的先进经验，结合自己实际情况，在运行病历质量管理中引入了PDCA循环管理模式^[3]，力争建立长效管理机制，取得了不错的效果,现汇报如下。

1资料与方法

1.1一般资料 

随机抽取2019年3月～2020年4月新泰市人民医院各临床科室在应用PDCA循环管理前后现运行病历各1000份，根据卫生部（现国家卫健委）颁布的《病历书写基本规范》，比较实施PDCA循环管理前后日常病历程记录、抢救记录等完成及时性及病历书写质量改善情况。

1.2 方法

通过对比我院2018年3月～2019年3月我院医疗质量管理科对我现运行抽检病历存在问题与不足，主要存在缺少日常病程记录、抢救记录书写不及时、病历中大段黏贴复制、上级医师查房内涵质量差、疑难病例讨论空洞等。结合医院实际情况制定PDCA计划，并逐一落实。

1.2.1 Plan（计划阶段）

强化落实院科两级质量管理与质量控制责任，我院医疗质量管理科牵头，组织院级质控员成立专项小组，每月2次不定时对医院运行病历随机抽查与专项病历检查；制定面向全院医师“病历书写基本规范”的培训计划，努力使日常病程记录、抢救等记录完成率及病历质量提升。

1.2.2 Do（实施阶段）

在医院质量与安全管理委员会下，设立病案管理委员会，建立三级质控体系，即科室、职能部门、病案质量管理委员会。医疗质量管理管理负责实施，首先给全院医务人员完成培训学习《病历书写基本规范》，并每科室配备一册，同时组织以病历书写为主要内容的“三基理论”考试，强化病历书写的内涵；其次，临床科室严抓一级质控，确保病历书写质量，并积极参与医疗质量管理科组织的反馈会议，对反馈的问题认真整改，避免重复犯错；再次，医院完善奖惩制度，逐步使病历书写及时性与病历质量内涵与科室绩效挂钩。

1.2.3 Check（检查阶段）

医疗质量管理科带领院级质控员，进入临床科室不定期对运行病历继续抽检与病历质量专项检查。并将问题汇总后反馈给科室，科室整改后再上交医疗质量管理科。医疗质量管理科核查存在问题是否得到有效整改，并负责评估整改后的效果，对仍未解决的问题进入下一循环，重新分析原因及提出整改措施^[4]。

1.2.4 Action（处理阶段）

医疗质量管理科每月组织病历质量检查阶段工作反馈会，一方面总结病历质量检查情况，提出整改要求，另一方面了解临床科室收获和对活动开展的具体意见和建议，促进病历质量督查的实效性和依从性。同时，每月按照病历质量考核标准，逐项进行考核评分，与科室每月绩效考核分挂钩，进行奖惩处理。

1.3统计学分析

应用 SPSS18.0 软件处理数据 。计数资料采用χ² 检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

PDCA循环法用于在院病历管理后，日常病程记录书写完成率从86.3%提升至95.6%，术后首次病程记录完成率从91.4%提升至97.5%，病历中大段黏贴复制发生率从5.6%将至2.1%，上级医师查房记录合格率从90.3%提升至95.6%，疑难病例讨论记录合格率从68.6%提升至91.9%，在PDCA循环管理实施前后比较均具有统计学意义；在抢救记录及时性方面，P=0.516，实施PDCA循环管理前后无统计学意义，详见表1。

表1  PDCA循环管理在实施前后病历存在问题比较（n）

备注：＊：代表抽检1000份病历中32份为参与抢救，30份及时完成了抢救记录；＃：代表抽检项目中存在情况同＊。

3 讨论

医疗质量管理是医院质量管理的核心，关系到医院的命运与发展。在医疗质量管理中，根据上一轮PDCA 循环管理的经验和不足，制定下一轮循环方案，周而复始，每一循环均能解决一些问题，正是通过每一循环的实施，促进医院医疗质量持续改进^[5]，医院整体质量是一个PDCA过程的大循环，而各科室质量管理则视为PDCA管理的小循环，2个层次PDCA循环相互作用，相互影响，小循环是大循环的基础，小循环做好了，大循环才可以不断的前进，大循环则是小循环的推动力^[6]。我们在病历质量管理中，积极让各临床科室参与进来，科室成立病历质控小组，在院级完成病历书写规范的培训后，各科室内再继续培训，并积极参与医疗质量管理科组织的反馈会议，对反馈的问题认真整改，我们严抓一级质控，确保了病历书写质量。

病历是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的动态记录，既反映了患者的病情变化、某医院的医疗质量与诊疗水平，又体现了医院的管理水平，病历质量的好与坏，直接或间接影响医院医疗质量提升与医院的发展，病历书写时限与完整性是病历质量检查的基础，只有及时性与完整性提高了，病历内涵质量才能提升^[3、7]。我院在应用PDCA循环管理前，临床医师对病历书写的重要性与法律性认识不够，再加上责任心不强，记录内容欠真实、准确及完整，我院的病历质量始终未有效改善，我们根据抽检找出问题的根源所在，通过积极培训，重点检查日常病程记录、上级医师查房记录及抢救记录等等，针对责任心差的、问题存在较多的科室重点检查，另外，科室病历质量与绩效挂钩。实施PDCA循环管理后，我院病历质量显著的提升，日常病程记录书写完成率从86.3%提升至95.6%，术后首次病程记录完成率从91.4%提升至97.5%，病历中大段黏贴复制发生率从5.6%将至2.1%，上级医师查房记录合格率从90.3%提升至95.6%，疑难病例讨论记录合格率从68.6%提升至91.9%，在PDCA循环管理实施前后比较均具有统计学意义；虽然在抢救记录及时性方面未看到有明显的差异，但完成率也有了改善，这表明我院实施PDCA循环管理是有效的。

    综上所述，病历质量是医疗质量管理的核心，也不是一朝一夕的工作，而应建立长效的管理机制，PDCA循环管理从计划－实施－检查－处理四个环节出发，以问题为导向，制定可行的计划，通过检查及处理，病历质量不断螺旋式提升，它能有效提升医疗质量，进而推动医院管理水平的提升，值得借鉴与推广。

【参考文献】

[1] 雷尤春,刘星和,赖晓东,姚洁,石鹏.PDCA优化住院病历质量管理实例研究[J].中国社区医师,2019,35(29):184-185+187．

[2] 朱慧,黄松平,金燕,王志荣,李民.PDCA循环在我院病历质量管理中的应用[J].江苏卫生事业管理,2020,31(05):610-613.

[3] 胡永军,熊欣,刘俊利,唐杨,陈增刚,黄云帆,罗万云.PDCA循环管理在运行病历完成及时性管理中的应用[J].检验医学与临床,2015,12(16):2480-2482.

[4] 李红卫.PDCA在医疗质量管理中的运用和效果[J].中国卫生产业,2016,13(33):96-98.

[5] 王德礼,孙安源,孙卫东.PDCA循环在中医医院医疗核心制度中的应用[J].江苏卫生事业管理,2018,29(03):312-314.

[6] 徐俊华,张建平.实施PDCA循环对于持续改进病历质量的积极作用[J].江苏卫生事业管理,2014,25(06):36-38.

[7] 徐俊华,张建平.实施PDCA循环对于持续改进病历质量的积极作用[J].江苏卫生事业管理,2014,25(06):36-38.